Piloot, Divi Divi Air en Luchtvaartautoriteit gaan niet vrijuit

Zowel de piloot, Divi Divi Air als de luchtvaartautoriteiten op Curaçao gaan niet vrijuit bij de fatale crash van vlucht 014 voor de kust van Bonaire. Zoveel valt op te maken uit het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid, die anderhalf jaar onderzoek deed naar de toedracht van het ongeluk en haar bevindingen dinsdag presenteerde.

De Raad rekent het niet tot haar taak en wijst nadrukkelijk geen schuldige aan, maar uit de conclusies in het rapport wordt wel duidelijk dat de overbelading van het kleine toestel en het toezicht van zowel Divi Divi Air als de luchtvaartautoriteiten een onthutsend beeld geeft van de luchtveiligheid op Curaçao.
Motor
De Onderzoeksraad voor de Veiligheid heeft niet kunnen achterhalen wat de oorzaak is geweest van de uitval van de rechtermotor. Het technisch onderzoek werd beperkt door de toestand waarin de motor en het vliegtuig zich bevonden.
Het rapport spreekt van ernstige corrosie als gevolg van het feit dat het toestel ruim twee maanden op grote diepte in zee heeft gelegen, voordat het geborgen werd.

Piloot
Na het uitvallen van één van de twee motoren heeft piloot, Robert Mansell, de vlucht voortgezet naar Bonaire. Door niet terug te keren naar het dichterbij gelegen vliegveld van vertrek, Hato airport, koos hij niet voor de veiligste en ook verplichte vluchtuitvoering, aldus de Onderzoeksraad.

Bovendien was de piloot op de hoogte, of had dat moeten zijn, van de overbelading van het toestel. Volgens de raad vertrok Robert met 9% overbelading ten opzichte van het maximaal structurele
startgewicht.
Met het voortzetten van de vlucht onder deze omstandigheden, waarbij het vliegtuig geen hoogte kon vasthouden als gevolg van de overbelading, nam de piloot een niet aanvaardbaar risico, aldus het rapport.

Ook bij de uitvoering van de vlucht en de voorbereiding van de noodlanding handelde Robert volgens de Onderzoeksraad niet zoals van hem verwacht mocht worden. De landing werd uitgevoerd zonder uitgeklapte flaps waardoor het vliegtuig een hogere landingssnelheid had.
Na de motorstoring heeft de piloot onvoldoende pogingen ondernomen om de passagiers in te lichten over de naderende noodlanding op zee waardoor zij zich onvoldoende hebben kunnen voorbereiden.

Divi Divi Air
Het rapport is vernietigend over het management van Divi Divi Air. Dat zou stuctureel onvoldoende toezicht hebben gehouden op de veiligheid van onder andere de vluchtuitvoering met de Britten-Norman Islanders, het toestel waarmee gevolgen werd. Hierdoor was er onvoldoende aandacht voor de risico’s van overbelading.

Het maximaal structurele startgewicht van 3000 kilo werd als limiet gebruikt tijdens de
vluchtuitvoering. In 32% van de onderzochte vluchten van Divi Divi werd dit getal exact ingevoerd.

Voor de Onderzoeksraad is dat een sterke aanwijzing dat de genoteerde gewichten voor bagage en brandstof niet juist waren en dat in werkelijkheid het maximaal structurele startgewicht van 3000 kilo was overschreden.
In 61% van de onderzochte vluchten werd het maximaal structurele landingsgewicht van 2850 kilo overschreden. De raad concludeert dan ook dat de interne controle op het beladingsprogramma bij Divi Divi ontbrak.

Directie Luchtvaart
De toenmalige Directie Luchtvaart (nu de Curaçaose Luchtvaart Autoriteit) hield onvoldoende toezicht op de bedrijfsvoering van Divi Divi Air ten aanzien van de vergunning tot vluchtuitvoering met de in gebruik zijnde Britten-Norman Islanders.

Zo had de dienst tijdens jaarlijkse inspecties moeten constateren dat er afwijkingen bestaan tussen de (goedgekeurde) veiligheidsinstructiekaarten en de reddingsvesten aan boord.
Het na het ongeval ingestelde standaard gemiddelde passagiersgewicht van 80 kilo biedt onvoldoende zekerheid dat overschrijding van het maximaal toegestane startgewicht (met dit type toestel) niet zullen vóórkomen, aldus de Onderzoeksraad.

Hulpverlening
De alarmering en hyulpverlening op Bonaire blijft in het rapport niet gespaard. De Onderzoeksraad concludeert dat er een beperkte coördinatie was tussen de verschillende hulpverleningsdiensten waardoor deze niet optimaal functioneerden.
[related-articles]Het commando plaats incident (CoPI), dat volgens het rampenplan voor het eilandgebied Bonaire de coördinatie van de hulpverleningsdiensten op zich had moeten nemen, is niet geformeerd.
Voor leidinggevende functionarissen, die volgens het rampenplan voor het eilandgebied Bonaire en het rampenbestrijdingsplan van de luchthaven een taak is toebedeeld in de bestrijding van rampen en zware ongevallen, zijn in het verleden onvoldoende multidisciplinaire oefeningen georganiseerd en geëvalueerd.
Zij waren daardoor onvoldoende op hun taak voorbereid. Bovendien waren de boten van de brandweer en de politie al lange tijd niet inzetbaar.
Aanbevelingen
De Raad heeft een aantal aanbevelingen gegeven aan Divi Divi Air, de minister van Verkeer, Vervoer en Ruimtelijke Planning, Charles Cooper en De Nederlandse staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu (zie kader) en de gezaghebber van Bonaire, die belast is met het opperbevel van de taakorganisaties en de
hulpverlening.